Согласие

       на оказание платных медицинских (сервисных) услуг в БУЗ УР «ГКБ № 7 МЗ УР»

Я (Ф.И.О.)_____________________________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

являющийся Потребителем (Заказчиком), прошу заключить со мной договор на оказание в

 

(подразделение БУЗ УР "ГКБ № 7 МЗ УР", где будет оказана платная  услуга)

платных медицинских (сервисных) услуг, указанных в договоре.

     Я проинформирован (а) о предстоящей  медицинской (сервисной)  услуге (обследовании, лечении, операции) и поставлен(а) в известность о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи (медицинских услуг) без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

     Медицинская (сервисная) услуга, указанная в данном договоре, оказывается мне  платно по моей просьбе.  Я извещен(а) о возможных последствиях, возникающих в результате оказания медицинских услуг по настоящему договору. Я извещен(а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья. Со стоимостью услуги ознакомлен(а) и согласен(а).

     Все дополнительные интересующие меня вопросы, касающиеся содержания и исполнения данного договора, были мне разъяснены в устной форме.

     С условиями договора ознакомлен(а), согласен(а).

Подпись  _______________/________________________/                                           "____"_________________20___ г.
                                                                        

ДОГОВОР № _____________________

на предоставление платных медицинских (сервисных) услуг

г.Ижевск

                 

___________________________________

    Бюджетное учреждение здравоохранения  Удмуртской Республики «Городская клиническая больница № 7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» - ОГРН 1021801509333, дата записи 29.11.2002 г. Инспекцией  МНС России по Индустриальному району г. Ижевска Удмуртской Республики, (лицензия № ЛО-18-01-002304 от 23.06.2017г., согласно приложениям, выдана Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики (УЛМД УР), именуемое в дальнейшем “Исполнитель”, в лице _________________________________________________________________, действующего на основании___________________________________________________с одной стороны и ______________________________________________________________________________________________________

       

                                                 (фамилия, имя, отчество)

именуемый(ая) в дальнейшем "Потребитель" (Заказчик), с другой стороны, заключли настоящий договор о нижеследующем:

               

I. Предмет договора

   

1.1. На основании медицинского заключения о необходимости обследования и (или) лечения, а также  желания Потребителя (Заказчика) Исполнитель предоставляет, а Потребитель (Заказчик) оплачивает следующие платные медицинские (сервисные) услуги:

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование услуг в соответствии с прейскурантом)

1.2.Срок оказания платной медицинской (сервисной) услуги - 30 календарных дней с момента оплаты Потребителем  (Заказчиком) медицинских (сервисных) услуг, предусмотренных настоящим договором.

II. Обязанности Исполнителя

2.1.Нести ответственность в установленном  законом порядке за обоснованность, качество, объем и порядок предоставления платных медицинских (сервисных) услуг.

2.2.Предоставлять платные медицинские(сервисные) услуги в порядке и в сроки, определенные заключенным договором.

2.3. Создать условия для организации и проведения платных медицинских и сервисных услуг.

2.4. Выдать Потребителю (Заказчику) кассовый чек или другой документ, подтверждающий оплату медицинских (сервисных) услуг.

2.5. Сохранять врачебную тайну о факте и причине обращения Потребителя (Заказчика) за медицинской
услугой.

2.6. Оказать медицинскую помощь за свой счет в случае возникновения осложнений в момент предоставления платной медицинской услуги.

III. Обязанности Потребителя (Заказчика)

3.1. Оплатить оказываемую платную медицинскую (сервисную) услугу.

   

3.2. Выполнять требования медицинского персонала Исполнителя, обеспечивающего качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений, соблюдать режим оказания услуг, предусмотренный Исполнителем.

3.3. Соблюдать предписанный лечебно-охранительный режим, правила внутреннего распорядка лечебного учреждения.

3.4. Своевременно уведомить Исполнителя о наличии уважительной причины (болезни) для переноса сроков оказания медицинских услуг с последующим предоставлением подтверждающих документов.

3.5. Потребитель (Заказчик) подписанием настоящего договора подтверждает факт доведения до его сведения правил оказания Исполнителем медицинских услуг, обеспечивающих реализацию Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Удмуртской Республике, и согласен на лечение (обследование) на платной основе.

3.6. Подписанием настоящего Договора Потребитель (Заказчик) подтверждает, что ознакомлен с условиями предоставления медицинских (сервисных) услуг, предусмотренных п. 1.1  Договора, о степени риска проводимых лечебно-диагностических процедур при оказании платной медицинской услуги, предполагаемых результатах и возможных осложнениях, и согласен с данными условиями и информацией.

IV. Права Исполнителя и Потребителя (Заказчика)

4.1. Потребитель (Заказчик)  имеет право:

             

- на предоставление информации о платной медицинской (сервисной) услуге.

 

При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам и качеству исполнения услуг:
-потребовать возврата денежных средств;

- установить новый срок оказания услуг;

- потребовать исполнения услуг другим специалистом.

4.2. В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Потребителя, Исполнитель имеет право самостоятельно определять объемы исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медпомощи, в том числе, не предусмотренной  договором без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

V. Оплата услуг

5.1. Стоимость оказываемых по настоящему договору платных услуг устанавливается на основании прейскуранта платных услуг, разработанного по методике, утвержденной Министерством здравоохранения Удмуртской республики и составляет: __________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________руб.____________________коп.

Срок внесения  предварительного платежа - в момент заключения договора.

 

5.2. Расчет за платные услуги производится в виде 100% предоплаты их стоимости путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя, расположенного по адресу: город Ижевск, ул. Воткинское шоссе, д.81 или безналичных расчетов в соответствии с законодательством  Российской Федерации.

5.3. В случае возникновения необходимости в дополнительных объемах услуг, не предусмотренных настоящим договором, стороны подписывают отдельный договор на оказание указанных услуг.

VI. Ответственность сторон

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Исполнитель и Потребитель (Заказчик) несут ответственность, предусмотренную договором и действующим законодательством РФ.

6.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору если докажет, что это произошло вследствие обстоятельств неопределенной силы, нарушения Потребителем (Заказчиком) своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.

6.3. Потребитель (Заказчик) обязан полностью возместить Исполнителю понесенные убытки, если Исполнитель не смог оказать услугу или был вынужден прекратить ее оказание по вине Потребителя (Заказчика).

6.4.Претензии и споры, возникшие между Потребителем (Заказчиком) и Исполнителем, разрешаются по соглашению сторон с возможным привлечением независимых экспертов или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

VII. Срок действия договора и другие условия

7.1. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой стороны.

7.2. Изменения и дополнения в настоящий договор могут быть внесены в форме дополнительного соглашения по письменной договоренности сторон.

7.3.  Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон или в судебном порядке. Одностороннее расторжение договора по инициативе Исполнителя допускается в случае  не внесения Потребителем (Заказчиком) предварительной оплаты в течении срока, предусмотренного п.5.1 договора.

7.4.  Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами и действует до полного исполнения сторонами принятых по договору обязательств.

                           

VIII. Реквизиты сторон

Исполнитель

 

«Потребитель» (Заказчик)

БУЗ УР "ГКБ №7 МЗ УР"

           

426039, г.Ижевск, ул.В.Шоссе, 81

   

Гр-н

 

 

 

 

 

ИНН 1826000670

 

адрес

 

КПП 184001001

 

 

Минфин Удмуртии БУЗ УР "ГКБ №7 МЗ УР"

           

БИК 049401001

         

паспорт серии     №

 

 

 

р/с 40703810000003000001 в ОТДЕЛЕНИЕ-НБ УДМУРТСКАЯ РЕСПУБЛИКА

выдан

 

 

 

 

 

           

_________________/___________________/                          __________________/______________________/

                           
                           
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru www.izhevskinfo.ru